如今医患关系成为社会难题，那么历史医患关系怎样呢

先谈谈御医的医患关系，可谓戴着镣铐跳舞。古代帝王患病大多由于膏粱厚味积于中，四体不勤逸于外，又加之宫廷斗争尔虞我诈，心机费尽，气机郁结而不散，还有某些算是自残，所以所谓太医医治皇帝致死，皇帝自身之咎最大。比如服食丹药过量的帝王，医圣张仲景请来都回天乏术。另外值得注意的事，在不少宫廷政变中太医会成为反动派的重要助手，单单汉书里面就有大将军霍光之妻霍显为让其女儿做皇后，与女医淳于衍合谋用附子毒死汉宣帝许皇后，赵飞燕的妹妹赵昭仪因为自己未生育，就与乳医共同害死汉成帝许贵人所生的皇子；汉平帝14岁时，被王莽置毒于腊日上椒酒中之而有疾，暴崩于未央官三起案例。从医患角度出发，这算是标准的医死皇帝或其家人的恶劣事故了。

与民间医生相比，历史上医生的悲剧几乎都发生在御医身上，因为社会地位的地下，御医们的性命在他们服务的对象指掌之间。明清太医院隶属于礼部，又须受吏部节制，仅仅是正五品衙门，也就是说太医院院使这位全国医药学术界的最高权威，相当于现在卫计委主任（原卫生部部长）的家伙，在那时候地位不如一位市长（清代知府是从四品），太医院使如此，其他御医可想而知。不说医死皇帝这种恶性事件，就是应对稍有不慎都可能获罪。如战国时文挚以情志法治齐闵王而被生烹，三国时华佗因见疑于曹操而丧命，前秦太医令程延直言前秦主符生食枣过多致病而杀身；《资治通鉴卷一百八十八·唐纪四》载：“高祖武德三年十月，唐蔚州总管高开道有矢镞在颊，召医出之，医曰：‘镞深，不可出。 ’开道怒，斩之。别召一医，曰：出之恐痛。又斩之。医生仅仅因指出医治中不可避免的后果而无辜送了性命。至于历代帝后驾崩，除非遗诏中有不须加罪之语（如明太祖驾崩，建文帝即位，逮捕诸医官治罪，只有御医戴思恭幸免。 “罪诸医，独擢思恭太医院使”(《明史·方技传》) 。），否则无论御医诊治是否有过均被处置是一种惯例。

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又如唐懿宗时，同昌公主患重病，皇帝急令太医韩宗绍、康仲殷医治，仍未能挽救其生命。韩宗绍与康仲殷最后被处死，又收捕两家亲属三百余口，交京兆尹治罪。（“公主薨，懿宗杀二十余人，收捕其亲族三百余人系京兆狱中”）太医李玄伯给唐懿宗服丹，导致背部生疽，李玄伯与炼丹的方士均被处死。明朝的太医许绅用“虎狼之药”治好嘉靖皇帝的急症，他临终前却说：「吾不起矣，曩者宫变，吾自度不效必杀身，因而惊悸，非药石所能治也。」，足以看出古代的太医实在伴君如伴虎。

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坐堂医作为古代医生的主体，其医患关系和风险远低于御医。

在我国古代，以农耕文化为基础，以血缘关系为纽带，以儒释道文化为特征，形成的宗法社会文化给每个行医者以强大的软性压力，约束规范着医者的行为方式。

1.我们知道古代医患关系建立在小农自然经济、等级专制政治的社会背景之中。政治结构始终为血缘宗法等级专制结构。社会成员都是以祖宗血缘亲情联结起来，同村聚族而居非常普遍。人们生产和社会活动的范围受到极大限制，人际交往的领域相当狭窄封闭，往往局限于自然人伦关系所能延伸的有限范围。人际交往关系也比较简单，大多局限于亲朋、族人、乡人等有血缘、地缘关系的熟人之间相互往来和相互帮助。这种由自然亲缘关系和地缘关系所构成的社会即所谓“ 熟人社会” 。人们的行为主要靠道德伦理来调节，人际关系依赖熟人间的人情来维系，在这种情况下人与人之间比较容易建立起信任关系。医患关系亦然。医患之间大多相互认识或者有血缘乡党的联系，健康所系，性命相托相对而言会容易得到实践。

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2.从思想观念来说，受儒学仁义道德思想的浸染，古代医学界尽管派别林立门户各异但都遵循“ 医乃仁术” 的主导思想，重视医德及医患关系，并对医生的个人素养提出了很高的要求。最著名的代表莫过于药王孙思邈的大医精诚思想的提出，

凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。自古名贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也，损彼益己，物情同患，况于人乎。夫杀生求生，去生更远。吾今此方，所以不用生命为药者，良由此也。其虻虫、水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之。能不用者，斯为大哲亦所不及也。其有患疮痍下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧、凄怜、忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。

译文：凡是品德医术俱优的医生治病，一定要安定神志，无欲念，无希求，首先表现出慈悲同情之心，决心拯救人类的痛苦。如果有患病苦来求医生救治的，不管他的贵贱贫富，老幼美丑，是仇人还是亲近的人，是交往密切的还是一般的朋友，是汉族还是少数民族，是愚笨的人还是聪明的人，一律同样看待，都存有对待最亲近的人一样的想法，也不能瞻前顾后，考虑自身的利弊得失，爱惜自己的身家性命。看到病人的烦恼，就像自己的烦恼一样，内心悲痛，不避忌艰险、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，全心全意地去救护病人，不能产生推托和摆架子的想法，像这样才能称作百姓的好医生。与此相反的话，就是人民的大害。自古以来，有名的医生治病，多数都用活物来救治危急的病人，虽然说人们认为畜牲是低贱的，而认为人是高贵的，但说到爱惜生命，人和畜牲都是一样的。损害别个有利自己，是生物之情共同憎恶的，何况是人呢！杀害畜牲的生命来求得保全人的生命，那么，离开“生”的道义就更远了。我这些方子不用活物做药的原因，确实就在这里！其中虻虫、水蛭这一类药，市上有已经死了的，就买来用它，不在此例。只是像鸡蛋这样的东西，因为它还处在成形前的状态，一定遇到紧急情况，不得已而忍痛用它。能不用活物的人，这才是能识见超越寻常的人，也是我比不上的。如果有病人患疮疡、泻痢，污臭不堪入目，别人都不愿看的，医生只能表现出从内心感到难过的同情、怜悯、关心的心情，不能产生一点不快的念头，这就是我的志向。

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正因为儒家思想渗透到治国治民、治家治身的方方面面，融通了为官和为医的转化路径，形成了“ 不为良相，当为良医”（范仲淹语）的价值取向。儒生们进则为官，退则行医，造成大量儒生进人医学领域形成独特的医生群体一一一儒医。他们将医学视为实现其“ 仁爱” 理想的重要途径。医疗队伍中，随着一些道医、释医

的加人，将慈悲普渡、道法自然、养生修炼诸思想带进了医学领域。（这部分儒医道医释医如果大家感兴趣，有机会再补充。）

3.或许大家没想到，第三点是因为古代坐堂医跟病人基本是一种对等制衡的关系。

从古至今，医生因为自身掌握的医学技术和技能，必然天然存在着与患者的信息的不对称，在一次医疗关系结束前，病人无法得知医生的选择。即使在医生开了处方之后，患者也因为对病情及药品的信息不对称性而无从得知医生的选择。但是古代医疗关系的患者主体一定程度上消弭了这种不对等。从大环境来看，民间医生的地位并不高。在封建社会“ 士农工商” 的四民之序中，医生完全被以“ 工” 视之，医术被归为方技之类。如历代名医无论医术才学多么出众，均在正史中名列方技传，华佗则是 “然本作士人，以医见业，意常自悔” 。医圣张仲景对中医的发展作出的贡献堪称划时代，汉书和三国志均“不着一字，尽得风流” 。其次，古代在生病时医生被请进家门，所有医疗活动都在患者或者患者家属的注视下完成，使得医者的行为能在最大范围内保证良善与慎重，患者也会对医疗行为本身所含的不确定性给予最大的理解。因此，在医疗过程中患者个体及家属被给予充分的重视。这种医疗模式使得医患关系中医生处于强势主导地位的格局得到平衡。例如清代冷庐医话中，对于医生的无德与昏聩，家属有方法予以惩处。

苏州曹某，状修伟多髯，医名著一时，而声价自高，贫家延请每不至。巨室某翁有女，待字闺中，因病遣仆延曹，仆素憎曹，绐以女已出嫁，今孕数月矣。吴俗大家妇女避客，医至则于床帏中出手使诊，曹按女脉，漫云是孕，翁大骇异。次日，延医至，使其子伪为女诊之，复云是孕。其子褰帏启辛争视之日：“我男也而有孕乎?诬我犹可，诬我妹不可恕也!”叱仆殴之，并饮之以粪，跪泣求免，乃剃其髯，以粉笔涂其面，纵之去。归家谢客，半载不出，声望顿衰。

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名医的医患关系是一种权威型的关系，由于社会地位的不对等以及信息的不对称性，名医掌握着医患关系的主动。患者是医嘱的被动接受者，毫无保留地依赖医生的判断与决策。

比如《续名医类案》：一人年五旬，荒于酒色，忽头痛发热。医以羌活汤散之，汗出不止，昏晕不省。李(士材)为灸关元十壮而醒。四君子加姜、桂，日三剂，至三日少康。因劳怒复发厥，用好参一两，熟附三钱，煨姜十片，煎服稍醒。但一转侧即厥，一日之间，计厥七次，服参三两。至明日，以羊肉羹、糯米粥与之，尚厥二三次。至五日而厥定，乃泣而问之：可再生否?日：脉有根蒂，但元气虚极，非三载调摄不能康也。幸其恪信坚守，两月之间，服参四斤。三年之内，煎剂六百帖，丸药七十斤。方得步履如初。亲友众多，议论杂出(此最病家大忌) 。若非病人任之垂久而见疑，服药必怠，未有获生者也。

一人50余岁，沉迷于酒色，忽然头痛发热。医生用羌活汤发散的，汗出不止，头脑晕迷不省。李士材为他针灸关元穴十壮才醒过来，并施以四君子汤加干姜、桂枝，一天三剂，到第三天稍微健康。但是因为劳怒再次发病晕厥，这次用好参一两，熟附三钱，煨姜十片，煎服后病人稍稍有所清醒。但一下子就又晕厥过去，一天的时间，如此反复第七次，总计服食人参三两。到第二天，用羊肉汤、糯米粥给他，仍然晕厥两三次。到五天就晕厥安定下来，于是病人哭着问李士材：我可以有救吗？回答说：病人你脉象有根蒂，但是元气虚极，如果不是三年调理就不能康复了。幸亏病人相信坚守，两个月的时间，服参四斤。三年内共煎剂六百帖，丸药七十斤。方能走路行动跟发病前一样。亲戚朋友多，议论纷纷（这是病人最忌讳）。如果不是病人信任的持久而不被怀疑，服药会松懈，就没有获得生还的希望了。

病人的痊愈很大程度上在于病人对李士材的绝对信任。如果病人对医生有怀疑之情，必不能坚持服药，也不能获得痊愈。

这种名医型医患关系还体现在“请医”的态度与难度上。清代《茶余客话》卷五中载：“(傅)青主善医而不耐俗，病家多不能致。然素喜看花，置病者于有花木寺观中。令善先生者诱致，闻病人呻吟，僧即言羁旅无力延医耳，先生即为治剂，无不应手而愈。 ”患者要请名医治病，还需千方百计，投其所好才能得其一治。

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又如，

清代尹似村《萤窗异草·初编》卷三中记载：有一富人重病，请名医王秋泉治疗，恰逢王医生正给某贵人看病，没有时间给富人治病。但此重病富人坚持“吾宁得一晤王先生，虽死不恨。 ”等到名医王秋泉来家治疗时，更是“举家惊喜出迎” ，病人之子指出“老父忍死待先生” ，在治疗过程中，家人感恩戴德，其子更是谢医生云：“老父得先生刀圭，乃者熟寝，病若脱矣。先生存，父存，先生去，父且大去。惟先生终哀怜之。 ”结果，名医不负众望，治愈疾病，获得丰厚的医酬， “厚获而归“

治疗方法上，名医也颇值得玩味。医者意也，老师曾经分享过很经典的一则个人喜欢的医案。据明代《复斋日记》中记载“吾邑滑寿，字伯仁，号撄宁。工古文词，善医??其治人疾，不拘拘于方书，而以意处剂，无不立效。秋日姑苏诸士人邀游虎丘山，一富家有产难，求挽回，诸士人不可，先生登阶，见新落梧桐叶，拾与之日：‘归即以水煎而饮之。 ’未登席，报儿产矣。这种”医生随意以梧桐叶予病人治疗固然有其医理，但治疗难产的药物众多，病人也未提出疑义，只一味地遵从。医疗决策权都

在医生一方，而患者则是被动地接受，在互动中起的作用很小或根本不起作用。

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总之，古代社会的医患关系同样是一种复杂和多层次的人际关系，医患模式不能一概而论。简单地认为“中国古代医患关系中，医患模式的和谐延续了几千年”并不能全面地概括出古代医患模式，应该根据不同医生、患者的情况进行具体分析。（完）

参考文献

1.·范晔．后汉书·方术列传[M]．北京：中华书局， 2007：802．

2.陆以湉．冷庐医话[M]．北京：人民军医出版社。 2010：79．

3.胡妮娜，程伟，车离.中国古代医患关系模式初探.中国医学伦理学.2008年6月第21卷第3期.

4.徐天民，程之范，李传俊，等.中西医学伦理学比较研究「 M ].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1998,150.

5. 史兰华.中国传统医学史[M ].北京:科学出版社， 1992.

6.刘理想．我国古代医生社会地位变化及对医学发展的影响.中华医史杂志， 2003 ， 33